認定調査(基本調査)入力画面

それぞれの項目の指示にしたがって入力し、終了したら[判定]ボタンをクリックして下さい。

介護認定審査会資料と同一のフォーマットで一次判定の結果を表示します。
1-1 麻痺の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
　ない 左上肢 右上肢 左下肢 右下肢 その他
1-2 関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
　ない 肩関節 肘関節 股関節 膝関節 足関節 その他
2-1 寝返りについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　つかまらないでできる 何かにつかままればできる できない
2-2 起き上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　つかまらないでできる 何かにつかままればできる できない
2-3 両足がついた状態での座位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　できる 自分の手で支えればできる 支えてもらえばできる できない
2-4 両足がつかない状態での座位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　できる 自分の手で支えればできる 支えてもらえばできる できない
2-5 両足での立位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　支えなしでできる 何か支えがあればできる できない
2-6 歩行について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　つかまらないでできる 何かにつかままればできる できない
2-7 移乗について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 見守り(介護側の指示を含む) 一部介助 全介助
3-1 立ち上がりについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　つかまらないでできる 何かにつかままればできる できない
3-2 片足での立位保持について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　支えなしでできる 何か支えがあればできる できない
3-3 一般家庭用浴槽の出入りについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 一部介助 全介助 行っていない
3-4 洗身について、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。
　自立 一部介助 全介助 行っていない
4-1 じょくそう(床ずれ)等の有無について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　ア．じょくそう(床ずれ)がありますか ない ある
　イ．じょくそう(床ずれ)以外に処置や手入が必要な皮膚疾患がありますか ない ある
4-2 片方の手を胸元まで持ち上げられるかについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　できる 介助があればできる できない
4-3 嚥下について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　できる 見守り(介護側の指示を含む) できない
4-4 尿意・便意を意識しているかについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　ア．尿意 ある ときどきある ない
　イ．便意 ある ときどきある ない
4-5 排尿後の後始末について、あてはまるもの一つだけチェックをつけてください。
　自立 間接的援助のみ 直接的援助 全介助
4-6 排便後の後始末について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 間接的援助のみ 直接的援助 全介助
4-7 食事摂取について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 見守り(介護側の指示を含む) 一部介助 全介助
5-1 清潔について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
  　　自立　　 　一部介助　 　　全介助　　
　ア．口腔清潔(はみがき等)
　イ．洗顔
　ウ．整髪
　エ．つめ切り
5-2 衣服着脱について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
  　　自立　　　 見守り
(介護側の指示を含む)		 　一部介助　　 　　全介助　　
　ア．ボタンのかけはずし
　イ．上衣の着脱
　ウ．ズボン、パンツの着脱
　エ．靴下の着脱
5-3 居室の掃除について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 一部介助 全介助
5-4 薬の内服について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 一部介助 全介助
5-5 金銭の管理について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　自立 一部介助 全介助
5-6 ひどい物忘れについて、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　ない ときどきある ある
5-7 周囲への無関心について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　ない ときどきある ある
6-1 視力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　普通(日常生活に支障がない)
　約１ｍ離れた視力確認表の図が見える
　目の前に置いた視力確認表の図が見える
　ほとんど見えない
　見えているのか判断不能
6-2 聴力について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　普通
　普通の声がやっと聴き取れる、聴き取りが悪いため聴き間違えたりすることがある
　かなり大きな声なら何とか聴きとれる
　ほとんど聴こえない
　聴こえているのか判断不能
6-3 意思の伝達について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　調査対象者が意思を他者に伝達できる
　ときどき伝達できる
　ほとんど伝達できない
　できない
6-4 介護側の指示への反応について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　介護側の指示が通じる 介護側の指示がときどき通じる 介護側の指示が通じない
6-5 理解について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　ア．毎日の日課を理解することが できる できない
　イ．生年月日や年齢を答えることが できる できない
　ウ．面接調査の直前に何をしていたか想い出すことが できる できない
　エ．自分の名前を答えることが できる できない
　オ．今の季節を理解することが できる できない
　カ．自分がいる場所を答えることが できる できない
7    行動について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください。
　ア．物を盗られたなどと被害的になることが ない ときどきある ある
　イ．作話をし周囲に言いふらすことが ない ときどきある ある
　ウ．実際にないものが見えたり、聞こえることが ない ときどきある ある
　エ．泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが ない ときどきある ある
　オ．夜間不眠あるいは昼夜の逆転が ない ときどきある ある
　カ．暴言や暴行が ない ときどきある ある
　キ．しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが ない ときどきある ある
　ク．大声を出すことが ない ときどきある ある
　ケ．助言や介護に抵抗することが ない ときどきある ある
　コ．目的もなく動き回ることが ない ときどきある ある
　サ．「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが ない ときどきある ある
　シ．外出すると病院、施設、家などに１人で戻れなくなることが ない ときどきある ある
　ス．１人で外に出たがり目が離せないことが ない ときどきある ある
　セ．いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが ない ときどきある ある
　ソ．火の始末や火元の管理ができないことが ない ときどきある ある
　タ．物や衣類を壊したり、破いたりすることが ない ときどきある ある
　チ．不潔な行為を行うことが ない ときどきある ある
　ツ．食べられないものを口に入れることが ない ときどきある ある
　テ．周囲が迷惑している性的行動が ない ときどきある ある
8    過去１４日間に受けた医療について、あてはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可)
処置内容 点滴の管理 中心静脈栄養 透析 ストーマ(人工肛門)の処置
酸素療法 レスビレーター(人工呼吸器) 気管切開の処置
疼痛の看護 経管栄養
特別な対応 モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) じょくそうの処置
失禁への対応 カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル等)
9    日常生活自立度について、あてはまるものに一つだけチェックをつけてください(一次判定には関与せず)。
障害老人の日常生活自立度
(寝たきり度)		 正常 Ｊ1 Ｊ2 Ａ1 Ａ2 Ｂ1 Ｂ2 Ｃ1 Ｃ2
痴呆障害老人の日常生活自立度 正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ