表4 障害老人の日常生活自立度

介護保険と痴呆症その３

表4　障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準

生活自立	ランクJ	何らかの障害等を有するが、日常生活はほば自立しており独力で外出する 1．交通機関等を利用して外出する 2．隣近所へなら外出する
準寝たきり	ランクA	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない 1．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する 2．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
寝たきり	ランクB	屋内での生活は何らかの介助を要し，日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ 1．車いすに移乗し、食事、排泄をベッドから離れて行う 2．介助により車いすに移乗する
寝たきり	ランクC	1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する 1．自力で寝返りをうつ 2．自力では寝返りもうたない

表5　痴呆性老人の日常生活自立度判定基準

ランク	判断基準	見られる症状・行動の例	判態にあったての留意事項及び提供されるサービスの例
Ⅰ	何らかの痴呆を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している		在宅生活が基本であり、一人暮らしも可能である。相談、指導等を実施することにより、症状の改善や進行の阻止を図る。具体的なサービスの例としては．家族等への指導を含む訪問指導や健康相談がある。また、本人の友人づくり、生きがいづくり等心身の活動の機会づくりにも留意する。
Ⅱ	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。		在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難な場合もあるので、訪問指導を実施したり、日中の在宅サービスを利用することにより、在宅生活の支援と症状の改善及び進行の阻止を図る。具体的なサービスの例としては、訪問指導による療養方法等の指導、訪問りハビリテーション、ディケア等を利用したリハビリテーション、毎日通所型をはじめとしたディサービスや日常生活支援のためのホームヘルプサービス等がある。
Ⅱa	家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。	たぴたび道に迷うとか，買物や事務、金銭管理等それまでにできたことにミスが目立つ等。
Ⅱb	家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。	服薬管理が出来ない、電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番が出来ない等
Ⅲ	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。		日常生活に支障を果たすような行動や意思疎通の困難さがランクⅡより重度となり、介護が必要となる状態である。「ときどき」とはどのくらいの頻度を指すかについては、症状・行動の種類等により異なるので一慨には決められないが、一時も目を離せない状態ではない。在宅生活か基本であるが、一人暮らしは困難であるので、訪問指導や、夜間の利用も含めた在宅サービスを利用しこれらのサービスを組み合わせることによる在宅での対応を図る。具体的なサービスの例としては、訪問措指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、ホームヘルプサービス、ディケア・デイサービス、症状・行動が出現する時間帯を考慮したナイトケア等を含むショートステイ等の在宅サービスがあり、これらを組み合わせて利用する。
Ⅲa	日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。	着替え、食事、排便排尿が上手にできない、時間がかかる。やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声、奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
Ⅲb	夜間を中心として上のⅢの状態が見られる。	ランク皿aに同じ
Ⅳ	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ．常に介護を必要とする。	ランクⅢに同じ	常に目を離すことができない状態である。症状・行動はランクⅢと同じであるが、頻度の違いにより区分される。家族の介護力等の在宅基盤の強弱により在宅サービスを利用しなから在宅生活を続けるか、または特別介護老人ホーム・老人保壌施設等の施設サービスを利用するかを選択する。施設サービスを選択する場合には施設の特徴を踏まえた選択を行う。
Ｍ	著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医を必要とする。	せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に関連する問題行動が持続する状態等	ランクⅠ－Ⅳと判定されていた高齢者が、精神病院や痴呆専門棟を有する老人保催施設等での治療が必要となったり、重篤な身体疾患が見られ老人病院等での治療が必要となった状態である。専門医療機関を受診するよう勧める必要がある。

表6　理解および記憶の項における判定基準

<日常の女鹿決定を行うための認知能力>
自立	日常生活において首尾一貫した判断ができる。毎日するべきことに対して予定を立てたり、状況を判断できる。
いくらか困難	日々繰り返される日課については判断できるが、新しい課題や状況に直面した時にのみ判断に多少の困難がある。
見守りが必要	判断力が低下し、毎日の日課をこなすためにも合図や見守りが必要である。
判定できない	ほとんどまたはまったく判断しないか、判断する能力が著しく低い。
<自分の意思の伝達能力>
伝えられる	自分の考えを容易に表現し、相手に理解きせることができる。
いくらか困難	適当な言葉を選んだり、考えをまとめるのに多少の困難があるため、応対に時間がかかる。自分の意思を理解させるのに、多少、相手の促しを要することもある。
具体的要求に限られる	時々は自分の意思を伝えることができるが、基本的な要求（飲食、睡眠、トイレ等）に限られる。
伝えられない	ほとんど伝えられない。または、限られた者にのみ理解できるサイン（本人国有の音声あるいはジェスチャー）でしか自分の要求を伝えることができない。
<食事>
自立ないし何とか自分で食べられる	自分1人で、ないし、見守り・励まし、身体的援助によって、自分で食べることができる
全面介助	他の者の全面的な介助が必要である

表7　問題行動の定義

幻視・幻聴	幻視とは、視覚に関する幻覚。外界に実在しないのに、物体、動物、人の顔や姿等か見えること、意識坪害を伴っている時に出現することが多い。幻聴とは，聴覚領域の幻覚の一種。実際には何も聞こえないのに、音や声が聞こえると感じるもの。幻覚の中では一番多い。
妄想	病的状態から生じた判断の誤りで、実際にはあり得ない不合理な内容を、正常を超えた訂正不能な（錯覚は訂正可能）主観的確信をもって信じていること。
昼夜逆転	夜間不眠の状態が何日間か続いたり、明らかに昼夜が逆転し、日常生活に支障が生じている状態。
暴言	発語的暴力をいう。
暴行	物理的暴力をいう。
介護への抵抗	介護者の助言や介護に拡抗し、介護に支障がある状態。単に助言に従わない場合は含まない。
徘徊	客観的には、目的も当てもなく歩き回る状態。痴呆だけでなく心因性の葛藤からの逃避的行為やその他急性精神病等でも見られる。
火の不始末	たばこの火、ガスコンロ等あらゆる火の始末や火元の管理ができない状態。
不潔行為	排泄物を弄んだり撒き散らす場合等をいう。体が清潔でないことは含まれない。
異食行動	食欲異常の一種。正常では忌避するような物体、味に対して特に異常な食欲や嗜好を示すこと。
性的問題行動	周囲が迷惑している行為と判断される性的な問題行動。

表8　精神神経症状の定義

失語	正常な言語機能をいったん獲得した後､大脳半球の限定された器質的病変により、言語（口頭言語と文字言語の両方）表象の理解・表出に障害を来たした状態。
構音障害	俗に“ろれつが回らない”という状態。構音器官（咽頭・軟口蓋，舌、口唇等）の麻痺による麻痺性構音障害と、筋相互の間の協調運動障音による協調運動障害性構音障害とかある。後者は運動失調によるものと､錐体外路性運動陣害によるものがある。
せん妄	意識変容の一つ。軽度ないし中等度の意識混濁に妄想、錯覚、偽幻覚、幻覚、不安・恐怖、運動性の興奮を伴う．夜間に起こりやすい（夜間せん妄）。
傾眠傾向	意識の清明性の障害。意識混濁は軽度で､反復して強い刺激を与えればやや覚醒状態に回復するが、放置すればただちに入眠してしまうような状態。
失見当識	見当識の機能が失われた状態。多くの場合、意識障害がある際にみられる（意識障害性）ため、意識障害の有無をみる必要がある。その他、老人性痴呆等で記銘力障害のある場合（健忘性）、妄想によって周囲を正しく判断していない場合（妄想性）等にも認められる。
失認	局在性の大脳病変によって起こる後天性の知覚と認知の障害で、ある感覚を介する対象認知が障害されているが、その感覚自体の異常、また、知能低下、意識障害等に原因するとはいえず、また他の感覚を介すれば対象を正しく認知できるもの。視覚失認および視空間失認、聴覚失認、触覚失認、身体失認等に大別される。
失行	随意的、合目的的、象徴的な熟練を要する運動行為を行うことがでない状態で、麻痺、運動失調等の要素的運動障害、また失語、失認、精神症状等で説明できないもの。局在性の大脳病変で起こる後天性の行為障害。

（厚生省作成「主治医の意見書記入の手引きJより抜粋引用）


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